Envy Dialysis Service - ACCUEIL

FORMULAIRE D’APPLICATION

À REMPLIR PAR LE PATIENT*requis

Name * Prénom *
Date de naissance * E-Mail *
Téléphone * Land *
Adresse

CONTACT EN CAS D URGENCE

Name Téléphone
E-Mail Relation

ASSUREUR MEDICALE

Name Numero dinscription
Téléphone Fax nr.
Adresse

ADRESSE DE VACANCES

Hotel
Adresse
City
Periode

INFORMATİON SUPPLÉMENTAIRE

Nom de votre centre de dialyse
Téléphone
Fax nr.
E-mail
Artz
Date de la dernière dialyse avant vos vacances
Date de la prochaine dialyse après vos vacances

HORAIRE DE DIALYSE

Nombre par semaine
Durée
Date de la dialyse
Heure de préférence