Envy Dialysis Service - HOME

AANVRAAGFORMULIER

IN TE VULLEN DOOR PATIENT*vereist

Name * Achternaam *
Geb. datum * E-Mail *
Telefoon * Pays *
Adres

CONTACT IN GEVAL VAN NOOD

Name Telefoon
E-Mail Relationship

GEGEVENS ZIEKTEKOSTENVERZEKERAAR

Name Registratie Nr
Telefoon Fax nr.
Adres

VAKANTIE ADRES

Hotel naam
Adres
Regio
Periode van

AANVULLENDE INFORMATIE VOOR VAKANTIEDIALYSE

Naam eigen dialyse centrum
Telefoon
Fax nr.
E-mail
Artz
Datum van laatste dialyse in eigen centrum voor vakantie
Datum van eerste dialyse in eigen centrum na vakantie

DIALYSE SCHEMA

Aantal per week
Duur van sessie
Data van dialyse
Gewenste dialyse tijd